ĐỊNH NGHĨA
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung gây ra viêm mãn tính, phát triển và thoái triển phụ thuộc vào nội tiết estrogen. Tần suất của LNMTC không được biết chính xác, ước tính khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, đặc biệt đối với nhóm phụ nữ hiếm muộn tỉ lệ này lên đến 40%. [1]
Tổn thương LNMTC có thể ở bất cứ đâu trong cơ thể, phổ biến nhất là ở buồng trứng. Hiếm gặp hơn là ở não, phổi. Trong đó, tình trạng lạc nội mạc trong cơ tử cung và mô đệm trong cơ tử cung là một dạng đặc biệt – Adenomyosis (Bệnh tuyến-cơ tử cung).
PHÂN LOẠI THỂ LÂM SÀNG
LNMTC ở phúc mạc: Chẩn đoán được khi thực hiện nội soi hay mở bụng, nhìn thấy có tổn thương LNMTC nằm trên bề mặt phúc mạc chậu, thanh mạc ruột,…
LNMTC buồng trứng: khám lâm sàng có khối bướu nằm một hay hai bên cạnh tử cung, kém di động, dính cùng đồ hay vách chậu, và hình ảnh đặc trưng nang LNMTC ở buồng trứng qua siêu âm, cộng hưởng từ.
LNMTC sâu: lâm sàng có ghi nhận có tổn thương dày cứng vách trực tràng – âm đạo, khối nề cứng kém di động ở cùng đồ sau,… Hình ảnh siêu âm, cộng hưởng từ, chụp cản quang đường tiết niệu, tiêu hóa, nội soi đại trực tràng,.. hỗ trợ chẩn đoán
Bệnh tuyến cơ tử cung: chẩn đoán dựa vào đau vùng chậu, xuất huyết âm đạo, tử cung to, dày không đều, và hình ảnh siêu âm hoặc cộng hưởng từ khi có chỉ định.
LNMTC tại các vị trí khác: như ở sẹo mổ thành bụng quanh vùng sẹo mổ lấy thai hoặc khối cứng, đau vùng quanh sẹo khâu tầng sinh môn (nếu sinh đường âm đạo).
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng chính của tình trạng LNMTC là:
− Đau, bao gồm thống kinh, giao hợp đau và đau bụng vùng chậu mạn tính.
− Khối ở phần phụ, với tiềm năng ác tính thấp, nhưng không thể bỏ qua.
− Rối loạn kinh nguyệt, bao gồm rong kinh và rong huyết.
− Khó khăn để có thai bao gồm các tình trạng suy giảm khả năng có thai hay hiếm muộn.
Cận lâm sàng
Siêu âm
Siêu âm ngả âm đạo là lựa chọn đầu tiền để chẩn đoán LNMTC vùng chậu. Hình ảnh điển hình LNMTC ở buồng trứng: phản âm kém dạng kính mờ, có thể nhiều thùy, không chồi nhú,… hoặc hình ảnh toàn bộ cơ tử cung phản âm kém và sọc trong bệnh tuyến cơ tử cung (thể lan tỏa) hoặc cơ tử cung có vùng phản âm kém khu trú giới hạn không rõ (thể khu trú)
Cộng hưởng từ (MRI)
MRI có thể được chỉ định thêm khi siêu âm không đánh giá hết tính chất, mức độ xâm lấn của u LNMTC với các cơ quan xung quanh, hoặc khi cần đánh giá tổn thương LNMTC sâu, cần phân biệt nhân xơ-cơ tử cung và bệnh tuyến cơ tử cung…
Dấu ấn sinh học
– CA125 không đặc hiệu để chẩn đoán LNMTC, do có nhiều tình trạng khác cũng làm tăng CA125 như: xơ gan, viêm tụy, viêm phúc mạc, viêm nội mạc tử cung, và bệnh viêm vùng chậu, cũng có thể gây tăng CA-125. Khối u ác tính trong đường sinh dục nữ, tuyến tụy, ruột kết, phổi,…
– Tuy nhiên, có thể dùng CA125 để theo dõi đáp ứng sau phẫu thuật.
Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng có thể nhìn thấy thương tổn LNMTC đang hoạt động (đỏ) hay không hoạt động (đen/trắng) và được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
– Cá thể hóa điều trị theo vấn đề chính của bệnh nhân, không hướng đến mục tiêu loại bỏ sang thương đơn thuần.
– Tối ưu hóa điều trị nội khoa, tránh các phẫu thuật lặp đi lặp lại.
Phương pháp điều trị theo một số vấn đề chính trong LNMTC
1. Đau
Điều trị nội khoa đầu tay là NSAIDs (kháng viêm không steroid), chất ức chế COX-2. Nếu thất bại, có thể dùng COCs (Viên uống tránh thai nội tiết phối hợp) hoặc progestogen. GnRH đồng vận được chỉ định trong bối cảnh của một kế hoạch điều trị tổng thể. [3]
2. Hiếm muộn
Điều trị nội khoa hiếm muộn liên quan LNMTC có hai chiến lược: (i) ức chế sự phát triển của nang noãn với mục đích gây vô kinh qua đó ức chế các tổn thương LNMTC tăng sinh và phát triển, tăng khả năng sinh sản về sau; (ii) kích thích nang noãn phát triển và phóng noãn [2]
Phẫu thuật: Tùy theo giai đoạn của LNMTC và yếu tố tùy hành, cân nhắc lợi ích phẫu thuật với các nguy cơ như tái phát sau phẫu thuật gần như chắc chắn; suy giảm dự trữ buồng trứng; hiệu quả trên kết cục điều trị hiếm muộn chưa chắc chắn. [4]
3. Xuất huyết tử cung bất thường
COCs là một lựa chọn trước tiên cho rong huyết ở bệnh nhân có bệnh tuyến cơ tử cung. Ngoài ra, có thể dùng các progestogen tác dụng dài (Implant, DMPA).
4. Khối ở phần phụ
Không có điều trị nội khoa nào làm thoái triển các nang LNMTC ở buồng trứng. Nếu bệnh nhân không có ý định có thai, có thể dùng COCs nhằm mục đích không làm cho nang LNMTC lớn thêm.
Chỉ định phẫu thuật vì lý do khối u đơn thuần khi không loại trừ được khả năng ác tính từ kết quả siêu âm bất thường, diễn biến bất thường của CA125,… Tuy nhiên, cần cân nhắc mọi yếu tố liên quan như tình trạng hôn nhân, kế hoạch sinh con, triệu chứng đau,…
Tài liệu tham khảo
- Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung.
- Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane
- Database Syst Rev. 2014 Mar 10;3:CD009590.
- Society of Obstetrics and Gynecologist of Canada, “Endometriosis: Diagnosis and Management”, SGOG – Clinical Practice Guideline, No 244, July 2010.
- Takamura M, Koga K, Izumi G, et al. Simultaneous Detection and Evaluation of Four Subsets of CD4+ T Lymphocytes in Lesions and Peripheral Blood in Endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2015;74(6):480-486. doi:10.1111/aji.12426
BS. Nguyễn Thị Thanh Ngân – IVF Cần Thơ
Nguồn: http://bvphusanct.com.vn/